准考证号：

（由工作人员填写）

省

年  度

用卷类别

考 场

序   号

□ □

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考试所在辖区：         

考生报名地市：

考生近

期免冠

小二寸

照  片

姓名：

性别：         

户籍所在地：

出生日期：□□□□年□□月□□日

民族：         

学历：   

毕业年月：□□□□年□□月

毕业学校：                             

毕业证书编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□

毕业系、专业：           

有效身份证明类别：

有效身份证明号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

中华人民共和国残疾人证（第二代）号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□/B□

报考用卷类别：   代码：□ （现行盲文:1    双拼盲文:2    汉文大字版:3    计算机:4 ）

出具证明医疗机构名称：

法人姓名：              固定电话：

登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

从事医疗按摩工作年限

通讯地址：

邮编：  □□□□□□

联系电话：

本人签字（手印）：

                                             年    月    日

报名点经办人审查意见：

经办人签名：       

设区的市级残联盖章：

         年     月      日

省级盲人医疗按摩人员考试领导小组办公室

复审意见：

经办人签名：       

省级盲人医疗按摩人员考试

领导小组办公室盖章：

              年      月     日